<<<<<Ağrılar ile İlgili Bulunmaz Bir Kaynak (AĞRI SENDROMLARI II)

DÖRDÜNCÜ BÖLÜM

ANALJEZİKLER

Analjezikler diğer bir deyişle ağrı kesiciler hangi nedenle olursa olsun, doğrudan ağrıyı önlemek amacıyla kullanılan ilaçclardır. Analjezik sözcüğü Eski Yunanca'da ağrısız-lık anlamına gelmektedir. Algesia-ağrı sözcüğünden türetilmiştir.
Kullanılan analjezikleri başlıca üç ana gruba ayırmak mümkündür.

Kullanılan analjezikleri başlıca üç ana gruba ayırmak mümkündür.

- Merkez sinir sisteminde ağrı algılanmasını değiştiren ilaçlar: Bu ilaçların prototipi morfindir. Bu grup ilaçlar daha çok iç organlardan kaynaklanan şiddetli ağrılarda, yanık ve doku tahribatı ile ortaya çıkan şiddetli ağrılarda ve kanser ağrılarında kullanılır.
- Periferik mekanizmalarla ağrıyı önleyen ve daha çok kas iskelet sistemi ağrılarında kullanılan ilaçlar: Bu grup ilaçların prototipi aspirindir. Ağrı kesici özelliklerinin yanısıra ateş düşürücü ve -inflamasyon (yangı) giderici etkileri vardır.




- Lokal anestezik ilaçlar: Sinir gövdesine lokal olarak uygulandıklarında bütün sinir liflerinde uyarının iletilmesini duraklatırlar. Bu grup ilaçlara örnek olarak novokain verilebilir. Diş hekimliğinde sıklıkla kullanılan ilaçlardır.Ağrı kesiciler morfin tipi narkotiklere göre de sınıflana-bilmekte ve narkotik analjezikler ve non-narkotik analjezikler olarak ayrılabilmektedir.
I. Opioid-Narkotik Analjezikler

Morfin ve benzeri ilaçlar sıklıkla narkotik analjezikler olarak isimlendirilirler. Bu geçmişten kalan ve kolayca silinmesi mümkün olmayan yanlış bir isimlendirmedir. Narkotik sözcüğü Eski Yunanca'da uyuklama, uyuşukluk anlamına gelmektedir. Bir dönem uyuşukluğa neden olan tüm ilaçlar için kullanılmıştır. Opiat sözcüğü morfinden kaynaklanan doğal ve yarı yapay droglar için kullanılmakta iken tam yapay morfin benzeri drogların sentezlenmesi ile opioid sözcüğü kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde opioid sözcüğü morfine benzer doğal, yapay, yarı yapay tüm ilaçlar için kullanılmaktadır.

Analjesik olarak bilinen soğan birde kokmasa.

Bütün geliştirilen yarı yapay ve yapay morfin türevlerine rağmen morfin temel analjezik olma özelliğini korumaktadır. Morfin ilk kez 1803 yılında Sertürner tarafından afyondan (opium) elde edilmiştir. Opium, diğer deyişle afyon, papaver somniferum bitkisinin tam olgunlaşmamış tohum kapsüllerinin çizilmesi ile çıkan beyaz sıvının hava ile teması sonucu kararması ile elde edilir. Afyon sakızı içinde 20'den fazla alkaloid madde bulunmaktadır.


Opioidlerin etki mekanizmaları ile ilgili olarak son yıllarda çok önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Morfin ve diğer opioidlerin beyin, omurilik ve vücudun çeşitli organlarında bulunan ve opioid reseptörleri adını verdiğimiz algılayıcılar yolu ile etkili olduğu ortaya konmuştur.
Reseptör teorisinin klinikte büyük önemi vardır. İlerleyen bölümlerde görülebileceği gibi morfin ve benzeri opioidlerin bir çok yan etkileri bulunmaktadır. İster solunum sistemine, ister kalp-damar sistemine ve diğer bölgelere olsun bu yan etkiler nedeni ile morfin istenmeyen bir ilaç durumuna gelmektedir. Morfin ve diğer opioid türevlerinin farklı etkileri farklı reseptörler üzerinde olmaktadır, örneğin analjezik etki mü reseptörü tarafından sağlanırken, sig-ma reseptörü solunum sistemi üzerindeki etkisinden sorumludur. Böylelikle yeni geliştirilecek olan opioid türevlerinin bu reseptörler üzerindeki etkilerinin azaltılması ve yalnızca ağrı kesici özelliğinin korunması gibi bir durum ortaya çıkabilecektir.

Opioid Analjeziklerin Ortak Özellikleri

1. Opioid Analjeziklerin Ortak Özellikleri - Opioidler mide barsak kanalından kolaylıkla emildikleri gibi nazal mukoza ve akciğerlerden de emilirler. Ancak ağızdan alındıklarında önemli kısmı parçalanır. Damar içine uygulandığında kısa sürede etki gösterirler. Ayrıca son zamanlarda doğrudan doğruya omurilik aralığına verilmektedir. Böylelikle sistemik dolaşıma girmeden omurilik üzerine etkili olmaktadır. Bu sayede morfinin çok uzun süreli ve etkin bir biçimde verilmesi mümkün olmaktadır. Omuriliğe yerleştirilen morfin pompaları sayesinde özellikle kanserli hastalarda morfin günlük yaşamın bir parçası haline gelmektedir.
Opioid analjezikler merkez sinir sisteminde mü reseptörlerine bağlanarak etki gösterirler.
Morfin ağrılı ve ağrısız hastalarda farklı etki gösterir. Ağrısı olmayan kişilerde morfin bulantı, kusma, halsizlik, anlayış kabiliyetinde ve fiziksel aktivitede azalmaya yol açar. Ağrılı kişilerde ise yanıt farklıdır. Ağrılı hastada opioid analjezikler ağrıyı algılamayı ve ona karşı reaksiyonu değiştirirler.
Morfin ve benzeri ilaçların ağrısı olmayan kişilerde kullanılması halinde diğer etkileri, bu arada hoşa giden etkileri ön plana çıkmaktadır. Böylelikle hastalarda kolaylıkla bağımlılık gelişebilmektedir. Buna karşın ağrılı kişilerde ise ağrı ön planda olduğu için morfinin analjezik etkisi ön plana çıkmakta ve bağımlılık gelişmesi son derece düşük olmaktadır. Dünya Sağlık Teşkilatı tarafından yapılan bir araştırmada 40.000 kronik ağrılı hasta içerisinde bağımlılık gelişen hasta sayısı yalnızca dörttür. Bu da sanıldığı gibi morfinin özellikle ağrılı hastalarda bağımlılık yapmadığını göstermektedir.Opioidler yalnızca analjezik etki göstermezler. Bunun yanısıra başka etkileri de vardır.Opioidler uyuklama ve mental bulanıklığa yol açarlar. Sedatif etkisi özellikle yaşlılarda daha belirgin olarak ortaya çıkar.Opioidlerin en çok korkulan etkilerinin başında solunum depresyonu gelir. Beyin sapında bulunan solunum merkezi üzerine doza bağlı olarak etki ederler. Özellikle akut zehirlenmelerde ölüm nedeni çoğu kez solunum depresyonudur. Bir çok morfin bağımlısında aşırı doz kullanımı sırasında solunum depresyonu meydana gelir. Hasta soluk alamaz ve yaşamını yitirir.Opioid türevi ilaçlardan özellikle kodein öksürük refleksini bastırmak amacı ile kullanılır. Ancak aşırı kullanımı sekresyonların akciğerde birikmesine ve solunum yollarının tıkanıklığına yol açabilir. Opioidler dikkatli kullanılmadığı takdirde bulantı ve kusma sıklıkla görülmektedir. Mide barsak sistemi üzerindeki etkileri de belirgindir. Mide ve barsak hareketliliğini azaltırlar. Bu nedenle tedaviye dirençli ishallerde en etkili ilaç tentür de opiumdur. Opioidlerin tedavi dozlarında kalp damar sistemi üzerinde belirgin bir etkisi yoktur. Ancak yüksek dozda verilirlerse arter-yel tansiyonun düşmesine neden olabilirler.
Boşaltım sistemi üzerindeki etkileri sonucu böbrek işlevi baskılanır. Ayrıca mesanenin kasılmasını azaltarak hasta yeterince idrara çıkamaz hale gelebilir.

Ağrı Kesici olarak kullanılan Morfin ve Benzeri İlaçların Klinikte Kullanımı

2. Morfin ve Benzeri İlaçların Klinikte Kullanımı - Yanlış olan bir kanı morfinin her türlü şiddetli ağrıda etkili olduğudur. Morfin ağrı tipine göre etki gösterir ve her türlü ağrıda etkili değildir. Uzun süreli, kunt ağrılarda etkili olurken nevraljilerdeki gibi keskin kısa ağrılarda o denli etkili değildir. Sinir haraplanmaları sonucu ortaya çıkan yanma biçimindeki ağrılarda da etkisi azdır. En sık kullanıldığı yer kanser ağrılarıdır.
Morfinin ağrılı hastalarda bağımlılık oranının son derece düşük olması son yıllarda kanser dışı ağrılarda da kullanımını başlatmıştır.
Ağrı dışında yukarıda da belirtildiği gibi öksürük ve ishal kontrolunda da morfin türevleri kullanılmaktadır.
II. Nonopioid Analjezikler
Morfin ve benzeri ilaçlar narkotik analjezikler olarak adlandırılırken bu gruptaki ilaçlar non-nar-kotik ya da nonopioid analjezikler olarak isimlendirilirler.
Bu ilaçların antipiretik-ateş düşürücü, antiinflamatuar yangın giderici özellikleri vardır.
Prototipi aspirin olan bu grup bir çok ağrıda, günlük yaşamda yaygın olarak ve genellikle hekim kontrolünün dışında kullanılmaktadır. Hekim kontrolünün dışında kullanıldığı için bir çok yan etkileri de beraberinde getirmektedir.
1. Antiinflamatuar Etki - İnflamasyon (yangı) çeşitli uyaranlara (viral, bakteriyel, mantar, harabiyet, darbe) karşı yanıt olarak başlayan, aslında bedeni korumaya yönelik bir işlevdir. Bununla birlikte çeşitli hastalıklara eşlik eden inf-lamasyon hareket kısıtlanmasına ve ağrıya neden olur. înflamasyon sırasında salgılanan ve prostaglandin adı verilen maddeler bölgeyi ağrılı uyaranlara karşı hassas hale getirirler.
Aspirin ve benzeri ilaçlar inflamasyon sırasında salgılanan prostoglandin sentezini inhibe ederek etkili olmaktadırlar.Bu gruptaki analjezik maddeler orta güçte ağrı kesiciler olarak kabul edilirler. Genellikle doku ve kemik inflamas-yonlarmda ve travmaya bağlı ağrılarda etkili olarak kullanılırlar. Özellikle kemikle ilgili ağrılarda neredeyse tek seçenek olarak kabul edilebilirler.
Baş ve diş ağrıları, artrit ve kas ağrılarında belirgin etkileri vardır. Antipiretik analjeziklerin diğer önemli bir özelliği ateş düşürücü olarak kullanılabilmeleridir. Antipiretik analjezikler yükselmiş vücut ısısını düşürürken normal vücut ısısı üzerinde etkili olmazlar.
2. İstenmeyen Yan Etkileri - Değişik şiddette olmak üzere bu grup drogların tümü mide yakınmalarına neden olurlar. Sindirim bozukluğu, yanma, bulantı ve kusmadan ülsere kadar bir çok mide yakınması ortaya çıkabilir. Bu nedenle mide yakınması olan hastalarda verilmemelerinde yarar vardır.
Sağlıklı kişilerde bir sorun oluşturmamasına rağmen, kalp yetmezliği, kronik karaciğer yetmezliği ve böbrek yetmezliği gibi durumlarda bu analjezikler verilirken dikkatli olunması gerekir.
3. Diğer Analjezik Etkili İlaçlar - Son yıllarda analjezik kavramında önemli değişiklikler olmuştur. Başka hastalıkların tedavisinde kullanılan çeşitli ilaçların analjezik etkileri saptanmıştır. Bu ilaçlar analjeziklerin etkilerini arttırmak için kullanılabildiği gibi kendi başlarına da ağrı kesici etki göstermektedirler. Dahası morfine bile cevap vermeyen bazı ağrı tipleri bu tip ilaçlara cevap vermektedir.
Çeşitli antidepresif ilaçlar, kas gevşeticiler, damar açıcılar, hipertansiyon tedavisinde kullanılan ilaçlar, çeşitli hormonlar bu grup içinde sayılabilir.
III. Analjezik Kullanım tikeleri
Analjezikler yanlış kullanılan ilaçların en başında gelmektedir. Çoğu kişi basit olarak nitelendirdiği ağrılar için hekime başvurmaya gerek duymadan kendi başına ya da bir yakının tavsiyesi ile analjezik kullanmaktadır. Analjeziklerin gelişigüzel kullanımı sonucu hem gereksiz tüketim, hem ilaç alışkanlıkları hem de ilaç zehirlenmeleri başgös-termektedir. Analjeziklerin birer ilaç olduğu, insanın normal günlük yaşamında kullanılmadığı bu nedenle dikkat edilmesi gerektiği unutulmamalıdır.
Bir ilacın etkileri yalnızca prospektüslerde yazılan bilgilerle sınırlanamaz. Her ilacın etkilerinin hastadan hastaya farklılık gösterdiği unutulmamalıdır. Çünkü her hasta başlı başına bir varlıktır. Örneğin başağrısmdan yakman iki hastanın kilosu, yaşı, cinsiyeti, daha önce geçirdiği hastalıklar, hatta anne ve babasının geçirdiği hastalıklar ilaçlara karşı ortaya çıkabilecek allerjik reaksiyonlar ve diğer yan etkiler birbirinden farklı olacaktır, işte bu nedenle analjeziklerin gelişigüzel kullanımı yanlıştır. Analjeziklerin kullanımında hekimler de yeterince dikkatli davranmamaktadır. Bu nedenle analjezik kullanım ilkelerinin hem hekim hem de hastalar tarafından dikkatle uygulanması gereklidir.

Aneljeziklerin İstenmeyen Yan Etkileride bulunmakta.

Analjezik kullanımında birinci ilke analjeziğin verilme sıklığının her hasta için ayrı ayrı düzenlenmesidir. Yani her hastada örneğin altı saatte bir verilmemelidir. Çünkü her hastanın ağrı şiddeti ve hastanın ağrıya yanıtı birbirinden farklı olacaktır. Bunu sağlamanın en kolay yolu hastanın yardımını istemektir. Hasta bir analjeziği aldığında başlama süresini ve etki süresini dikkatlice izlemelidir. Bu işlemi bir kaç kez yaptığında ortalama etki süresi ortaya çıkacaktır.
İkinci önemli ilke analjeziklerin yemek saatlerine göre değil hastaya göre ayarlanan zamana göre düzenli olarak verilmesidir. Çünkü sabah kahvaltısı ve öğle yemeği arası ortalama dört saat, öğle yemeği ve akşam yemeği arası 8 saat, sabaha kadar ise 12 saatlik bir süre geçmektedir. Bu nedenle genellikle hastaların ağrıları geceyarısından sonra şiddetlenmektedir.
Üçüncü önemli ilke analjeziklerin etki süresi saptandıktan ve düzenli olarak verilmeye başlandıktan sonra artık analjeziklerin ağrı başlamadan verilmesidir. Genellikle yapılan yanlış her seferinde ağrı dayanılmaz hale gelene kadar beklendikten sonra analjeziğin verilmesidir. Bu, analjezik tedaviye her seferinde sıfırdan başlanması anlamına gelmektedir. Tansiyonu ya da şekeri yüksek bir hastada belirli bir düzen uygulanmaktadır. Aynı düzen kronik-uzun süreli ağrı tedavisi için de geçerlidir. Bu nedenle analjezikler etki süresi saptandıktan sonra 1 saat kadar öncesinden başlanarak düzenli olarak verilmelidir.Analjeziklerin ağrı çok şiddetlendikten sonra verilmesinin temel nedenlerinden birisi alışkanhk korkusudur. Özellikle morfin ve benzeri ilaçlara karşı gelişen bu korkunun yersiz olduğu anlaşılmıştır.
Dünya Sağlık Teşkilatı tarafından 40.000 kronik ağrılı hastada yapılan araştırmada ancak dört hastada bağımlılık meydana geldiği gösterilmiştir. Hatta bu nedenle son yıllarda kanser dışı ağrılarda da geçici sürelerle morfin ve benzeri ilaçlar kullanılmaya başlanmıştır.
Analjezikler yukarıda sözü edilen ilkeler ışığında kullanıldığında çok daha az miktarda ilaç ile daha fazla etki elde etmek mümkün olmaktadır.

<<<<<Ağrılar ile İlgili Bulunmaz Bir Kaynak (AĞRI SENDROMLARI II)