Ağrılar ile İlgili Bulunmaz Bir Kaynak (KRONiK AĞRIDA EMOSYONEL DEĞİŞKENLER)

SEKİZİNCİ BÖLÜM
KRONiK AĞRIDA EMOSYONEL DEĞİŞKENLER

Ağrı deneyiminde psikolojik etkenlerin rolü büyüktür. Özellikle anksiete, depresyon, güvenin azalması, histeri ve yılgınlık ağrı şiddetinin artmasına yolaçmaktadır.Emosyonel değişkenlerin bu özelliği otonom sinir sistemine ve onun endokrin ilişkilerini etkileyerek yeni değişikliklere neden olmaktadır. Örneğin emosyonel durumun bozulması adrenalin, noradrenalin ve kortizon gibi biokim-yasal maddelerin salgılanmasına yol açar. Bu değişikliklere bağlı olarak kalp hızı ve tansiyon artar. Mide ve diğer organların işlevleri bozulur. Basit bir örnekle ele alırsak insan heyecanlandığında ya da sinirlendiğinde sık idrara çıkar, tansiyonu yükselir, nabzı hızlanır. Bu durum özellikle kronik ağrıda farklı etkenlerin süreklilik kazanmasına yolaçmaktadır. Bir çok ağrılı durumda hastanın psikolojik durumu ve psikolojik durumuna bağlı olarak ortaya çıkan değişiklikler hasta ve hekim tarafından tam anlamı ile değerlendirilmemektedir. Bunun sonucu olarak ya hastadaki tüm değişiklikler psikolojik olarak nitelendirilmekte ya da psikolojik etkenler tümüyle gözardı edilmektedir. Her iki durum da yanlıştır. Bu nedenle hasta bir bütün olarak değerlendirilmeli, hem psikolojik hem de organik etkenler bir arada ele alınmalıdır.

I. Ağrı ve Anksiete
Ağrı, klinikte değerlendirilirken anksiete ile arasında çok belirgin noktalar saptanmıştır. Tedirgin kadınların daha fazla ağrı çektiği bilimsel olarak gösterilmiştir. Bu duruma en güzel örnek doğum ağrısıdır. Tedirgin kadınlar doğum sırasında daha fazla ağrı çekmektedir. Bu kişilere bu nedenle doğum öncesi eğitimlerle gevşemeleri öğretilmekte ve postoperatif dönemde bu hastaların çok daha kısa sürede yataktan kalktıkları gözlenmektedir.
Anksiete ve depresyon ağrının şiddetlenmesine yol açmakta, fasit daire oluşturarak değişik biyokimyasal maddelerin salgılanmasına neden olmaktadır.
Ağrı ve depresyon arasında da belirgin bir ilişki vardır. Tam ilişki ortaya konmamakla birlikte ağrının depresyona yol açtığı, depresyonun da ağrıyı arttırdığı bilinmektedir. Depresif kişilerin ağrıya karşı daha önceden depresif ağrı enerjisinin azalmasına, yorgunluğa ve kontrol sistemlerinin yeterince çalışmamasına neden olmaktadır.
Depresyon ve umutsuzluk kişinin tedaviye karşı cevabını etkilemekte ve baştan beri sözedilen he-kim-doktor ilişkisini bozmaktadır.
Kronik ağrılı hastalarda fiziksel ve organik bozuklukların yanısıra emosyonel ve psikolojik bozukluklar da ortaya çıkabilir. Emosyonel bozuklukları gidermek için hiç bir teknik yöntem tek başına yeterli değildir. Kronik ağrıdan yakman hastalar sürekli olarak hekimlere bu sıkıntıyı anlatmaya çalışırlar. Bu sıkıntılar daha önce geçirilmiş bir mental bozukluğu depreştiriyorsa daha da karmaşık bir durum gelişir.
Ağrı genellikle olası bir hastalığın veya tehlikenin işaretidir. Akut ağrıda durum kısa sürede farkedilir ve hasta kolaylıkla tedavi edilir. Buna karşın kronik ağrıda durum farklıdır. Kronik ağrıda çekilen sıkıntı geçmez. Kronik ağrı başlıbaşına bir hastalık olup, kendine güvenen insanın bile zamanla güven duygusunu yitirmesine ve moralinin bozulmasına yol açan bir durumdur. İJykusuz geçen geceler, zihnin sürekli olarak hastalıkla meşgul olması, kişisel ve toplumsal aktivitenin gün geçtikçe azalması, kişilik değişimlerine yol açar. Neşeli dışavurumcu, bir insan zamanla huysuz, sinirli, arkadaşlarına önem vermeyen, agresif bir kişiliğe bürünebilir. Ağrının emosyonel kaynağı geniş olup her zaman belirgin değildir. Bu nedenle hastalarda çok farklı görünümler altında psikolojik bozukluklar ortaya çıkabilir. Depresyon, anksiete, nöroz gibi bozukluklarla seyreden ağrıda bu nedenle psikolojik girişimlerin etkili olabileceği ileri sürülmektedir.
Böylelikle kronik ağrının en önemli öğelerinden birisi olan psikolojik öğenin üzerine gidilmesi sağlanmış olmaktadır. Ne yazık ki ağrıdaki psikolojik öge en çok gözardı edilen öge olarak karşımıza çıkmaktadır. Hatta hekim doğrudan hastanın yüzüne "sende bir şey yok, psikolojik" şeklinde sıklıkla ifade edilen bir tanımlamayı yakıştırabilmek-tedir. Bu hekimin o hastadaki başarısızlığının ilk adımlarından birisidir. Hastanın emosyonel ve psikolojik durumunun küçümsenmesi, ağrının küçümsenmesidir. Çünkü ağrı o insanın yaşamının bir parçası haline gelmiştir ve ilgilenilmesini istemektedir.

II. Ağrıdaki Davranışsal Yaklaşımlar
19. yüzyılın 2. yarısında ağrıdaki psikolojik faktörler yeniden önem kazanmaya başladı. Ağrı bir duyu olarak tanımlanırken stoik çağın felsefecileri ağrının mantık ve rasyonal repidasyonla düzelebileceğini ileri sürdüler. Kant 18. yüzyılda dikkati bir noktaya toplamanm önemli rol oynayabileceğini ileri sürdü.
İnsanlar bugüne kadar ağrıyı kontrol altına almak için karınca yağı, insan teri, timsah dışkısı gibi bir çok organik ve inorganik maddeler kullandılar. Aynı şekilde bardak çekmeden başlayarak bir çok cerrahi yöntem de kullanıldı.Bu yöntemlerin bir kısmının yararlı olması plasebo etkisi dediğimiz etkiyi göstermektedir. Bu plasebo etkinin fiziksel temelinin belki de endojen morfinlerin salgılanması ile açıklanabileceği ileri sürülmektedir.
Çalışmaların çoğunda psikolojik faktörlerin üzerinde durulmadığı görülmektedir. Bir çok cerrahi ve farmakolojik girişimler kronik ağrı kontrolunda tek başına kullanılmakta ve yeterince psikolojik değerlendirme yapılmamaktadır. 1960'larla birlikte psikolojik etkenlere gerekli önem verilmeye başlanmıştır. Psikolojik faktörlerin önemli olduğu Melzack ve Wall tarafından Kapı Kontrol Teorisi ileri sürülürken ortaya konmuştur. Bu faktörlerin sensoryal faktörler kadar önemil olduğunu ileri sürmüştür. Kognitif faktörler örneğin hastanın öğrenme özellikleri, anksiete, stres gibi etkenlerin ağrıda modülasyona yol açtığı ortaya konmuştur. Bu ağrının hem merkezi hem de periferik yönden ele alınması gerekliliğini ortaya koymuşlardır.
1968'de Fordyce kronik ağrıda operant koşullanma modelini getirmiştir. Fordyce bunun öznel bir deneyim olduğunu ve ağrı davranışlarının bulunduğunu ileri sürmüştür. Ağrı davranışları hastanın ağrının varlığını göstermek için ortaya koyduğu davranışlardır. Hem söz ile hem de hareketlerle ifade edilen davranışlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Fordyce'e göre bu davranışlar öğrenilen ve protektif bir mekanizma olarak kullanılan davranış biçimleri olarak karşımıza çıkmaktadır. Geçmişte istemsiz olarak yapılan hareketlerin kontrol altına alınabileceği ve bunların hastalara öğretilebileceği yani biofeedback ve gevşeme eğitimi gibi öğretilebileceği ortaya konmuştur.
Bütün bu görüşler, ağrıdaki psikolojik faktörlerin önemini ve değerlendirilmesi gerekliliğini ortaya koymuştur. Buradan yola çıkarak cerrahi tedavi, sinir blokları, TENS, dorsal kolon stimülatörleri ve diğer aletlerin yanısıra psikolojik girişimler de kullanılmaya başlanmıştır.Bütün bu psikolojik yöntemlerin dört ortak özelliği vardır.
1. Hastaya, diğer hastaya göre farklı bir kavram ortaya çıkartmasını yani kavramlaştırma yapmasını sağlamaktadır. Ağrının bir kavram haline getirilmesini sağlamaktadır. Ağrı karşısında kendini korumasını sağlamasına yönelik olmaktadır. Buna göre ağrının ortaya çıkması ile hasta bu bulgu ile karşılaşmakta ve bir şey yapamamaktadır. Yeniden kavramlaştırma dönemi hastaya ağrı deneyimi karşısında bir noktada müdahale etmesini sağlama şeklinde ele alınabilir.
2. Her bir yöntem hastanın ümidini artıran ve moral bozukluğuna karşı savaşan ve kaynakları yeniden kullanmaya yönelten bir özellik taşımaktadır.
3. Hastanın tedavi sürecine aktif katılımını ve sorumluluk almasını sağlamaktadır.
4.  Hastanın varolan kaynaklarını daha iyi değerlendirmesini ve yeniden yeteneklerine kavuşmasını ve öğrenmesini sağlamaya yöneliktir.
Bütün bunlar ağrıdaki psikolojik faktörlerin yanısıra bu psikolojik faktörlerin nasıl birlikte kullanılabileceğini göstermektedir.
Ağrıda kullanılan psikolojik yöntemler üç temel başlık altında toplanabilir.
1. Fizyolojik girişimler
2. Operant koşullanma
3. Bilişsel davranışçı yaklaşım
Fizyolojik girişimler ağrının kökeninde yatan fizyolojik faktörlerin kontroluna yöneliktir. En sıklıkla kullanılan yöntemler biofeedback ve gevşeme eğitimidir. Biofeed-backte fizyolojik olaylar elektronik yolla gözlenirken hastalara istemsiz süreçleri elektronik aygıtlarla kontrol altına alması öğretilir. Örneğin kas gerginliği, deri ısısı, kan basıncı, üzerinde etkili olmaya çalışılır. Bu amaçla EMG, EEG, deri ısısı ve kan basıncı ölçümlerine dayanan biofeedback cihazları kullanılır. Biofeedback ile ağrı varsayımla ele alınmaktadır.
Birincisi fizyolojik bir bozukluk ağrının altta yatan nedenidir, ikincisi ters geri bildirim-feedback verildiği takdirde birey bu bozukluğu kontrol etmeyi ve düzeltmeyi öğrenebilir.
Geri bildirim çoğu kez görsel ya da işitsel yolla olmaktadır. Bazen her ikisi de birlikte kullanılabilir. Görsel yolla bildirim yeşil, sarı, kırmızı ışıklar aracılığı ile hastaya verilip istenen yönde değişiklik yapması istenir, işitsel olarak ise yükselen sesin azaltılmasına yönelik bir girişimde bulunması istenir ve öğretilir. Biofeedback doğrudan bir tedavi yöntemi olmayıp hastanın fizyolojik fonksiyonlarını düzenleyerek ağrıyı kontrol etmesine yardımcı bir araç olarak görülebilir. Ağrının tipine göre farklı biofeedback aygıtları kullanılır. Örneğin gerilim tipi başağrılarında EMG tipi kaslara yönelik biofeedback, migren dipi damarsal kökenli başağrılarında ise deri ısısını ölçmeye ve değiştirmeye yönelik aygıtlar kullanılabilir. Gevşeme eğitiminde ise amaç iskelet-kas sistemi ağrıları ve bununla ilgili bozukluklara neden olan kas gerginliğinin azaltılması ilkesine dayanır. Çeşitli kas gevşeme teknikleri uygulanmaktadır. Bütün tekniklerin temel özelliği gevşeme eğitimi ile ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler, oksijen tüketimi, solunum ve kalp atışlarında azalma sağlamaya yöneliktir. Gevşeme egzersizleri naif bir yaklaşımla sağlanamaz. Öğretilmesi gerekir. Bu egzersizler öğretildikten sonra hasta bu yöntemleri kendi kendine uygulayabilir. Operant koşullanma yönteminde Fordyce ve arkadaşları öğrenme teorisinin ilkelerini ağrı tedavisine uygulamışlardır. Operant koşullanma ancak operant yani öğrenilmiş ve ağrıya bağlı davranışları azaltarak bunların yerine hastanın psikolojik gerilimini azaltacak davranışlar koyarak uygulanır.
Bunun için hastanın çevresel koşullarını değiştirmek ge-rekir.Hastanın çevresinde ağrıya neden olan ya da ağrıyı anımsatan davranışlar değerlendirilmeli ve bütün kısıtlamalar kaldırılmalıdır. Hastaya sağlıklı insan gibi davranıl-malıdır. Operant koşullanma yönteminde hastanın ağrıya bağlı fiziksel kısıtlamaları hiçe sayılarak yerine yeni fiziksel ve mesleki hareket ve uygulamalar konur. Yani hasta bol fiziksel aktiviteye ve mesleki uğraşlara yöneltilir.
III. Bilişsel-Davranışçı Yaklaşım
Fizyolojik ve operant koşullanma yöntemlerinin aksine bu yöntem kognitif (bilişsel) etkenleri ve ağrıya bağlı davranışların ilişkisini araştırır. Hastanın tepki ve davranışlarının bilişsel etkenler tarafından belirlendiğini ve hastanın olayları algılama derecesine göre değerlendirmesine dayanan bir yöntemdir.
Kognisyon geçmişteki davranış, düşünce ve inançlardan kaynaklanır. Hasta bozuk kuram ve inançlarını derleyip düzenleyerek sorunların üstesinden gelmeye çalışır. Biliş-sel-davranışsal tedavide hastanın öznel ağrı deneyimi operant koşullanmada olduğu gibi gözardı edilmez. Karmaşık bir yapı taşıyan ağrının öğelerinden birisi olarak kabul edilir. Bu nedenle oldukça geniş bir perspektif içinde emosyonel ve davranışsal bozukluklar altında yatan yanlış bilişimlerin değiştirilmesine dayanır.
Kronik ağrıda hasta bilişsel davranışçı yöntemle ele alınırken hastanın o andaki tıbbi durumu, önceki tedavileri, bu tedavilere karşı aldığı tavır, yaşamına bakış açısı, ağrının geçmesi ile birlikte beklediği değişiklikler konusunda detaylı bilgi edinilir. Ağrıyı körükleyen olumsuz duygu ve düşüncelerin yeniden değerlendirilmesi ağrının yönlendirilmesinde yardımcıdır. Hastanın önceki deneyimlerinden yararlanılarak uygun başetme yolları saptanır. Bu yöntemleri uygulaması konusunda hasta cesaretlendirilir. Çaresizliğe karşı güçlülük kazandırmayı amaçlayan tedavi yöntemleri uygulanır.
IV. Hipnoz
Üzerinde çok tartışılan yöntemlerden birisi de hipnozdur. Hipnoz ağrı kontrolunda kullanılan en eski yöntem-
lerden birisidir. Klinikde modern hipnoz dönemi 1773'de Mesmer ile başlar. Hipnoz terimi ilk kez 1841 yılında James Braid tarafından kullanılmıştır.
Hipnoz konusunda oldukça yaygın olan yanlış bir kanı hastanın hipnoz sırasında bilincini tümüyle yitirdiğidir. Gerçekte hasta bilincini yitirmemekte, belirli bir noktaya yoğun biçimde odaklaştırmaktadır. Hipnoz hastanın oynadığı bir oyun değil o anda yaşadığı bir gerçekliktir. Basit bir biçimde ya hekimin ya da kendisinin yaptığı telkinler sonucu ruh hali, hafıza ve algılamadaki bozuklukların değiştirilmesidir. Erikkson, hipnozu hastanın dikkatini belirli bir noktaya yoğunlaştırması, imgelerin, psikolojik ve fizyolojik davranış ve hesapların kontrol altına alınması olarak tanımlamaktadır. Gerçekte hipnoz kişilerin çoğu kez bilmeden uyguladıkları bir yöntemdir. Hastaların bir çoğu televizyon seyrederken, sevdikleri ile konuşurken ağrılarını unutması da bir çeşit kendi kendine hipnozdur (Self hipnoz). Bu nedenle hipnozu da aynı akupunkturda olduğu gibi mistik görüşlerle açıklamaya çalışmak yanlıştır.
Hipnozun ağrı kontrolundaki kullanımında amaç ağrının yok edilmesi değil, ağrının reaktif, acı veren özelliklerinin azaltılmasıdır. Yani ağrı algılamasının azaltılmasıdır. Hipnoz yalnızca psikojenik kökenli ağrılarda değil, bir çok organik kökenli ağrılarda, hatta kanser ağrılarında bile kullanılabilir.
Ancak yine önemli olan bilimsel temellerde ele alınması, hekimler tarafından ele alınması ve sınırlarının iyi çizilmesinin gerekliliğidir.